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買い取り同意書
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これらの情報は古物営業法により、お客様の身元・取り引き同意の確認のため必要なものです。
直筆にてご記入ください。
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個人情報の保護に関して(プライバシーポリシー)
1. お客様からお預かりしました個人情報につきましては、以下の目的以外に使用することは一切ございません。
2. お客様の個人情報が記載された伝票・帳票・書類等は、古物営業法に従い古物台帳として保管いたします。
3. 公的機関より法的拘束力を持つ正式な要請があった場合、当社は古物営業法およびその他現行法・条例に
基づいて、お客様の個人情報を開示する場合があります。
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お客様情報
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取引日
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平成 年 月 日 |
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ふりがな
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お名前
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ふりがな
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ご住所
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生年月日
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Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ 年 月 日 |
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年齢
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才 |
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電話番号
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職業
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添付身分証明書
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免許証 ・ パスポート ・ 保険証 ・ その他 ( ) |
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今回の取り引きに同意し、寿楽堂株式会社に売り渡します。
いかなる理由が発生しても返還または損害賠償の請求はいたしません。
[売り渡し先]
〒243-0038
神奈川県厚木市愛名983-1 ハイツスイーダ Ｔ棟 １０１号室
寿楽堂株式会社
責任者 下田寛之
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